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Verdict: l'ablation préventive de la glande mammaire dans le cancer n'est pas au prix de la caisse

Verdict: l'ablation préventive de la glande mammaire dans le cancer n'est pas au prix de la caisse



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Tribunal social de Karlsruhe: Seulement en cas de mutation génétique, l'assurance maladie doit payer
Le cancer du sein dans un sein n'a pas à être une raison pour une ablation préventive du sein du sein sain. Une ablation préventive de la glande mammaire saine et une accumulation mammaire ultérieure avec des implants n'est possible aux frais de caisse qu'en cas d'augmentation du risque génétique de cancer du sein, a décidé le tribunal social de Karlsruhe dans un arrêt récemment publié du 22 juin 2017 (numéro de dossier: S 14 KR 3991/16 ).

Dans le cas précis, la plaignante a reçu un diagnostic de tumeur maligne du sein droit en 2015. La glande mammaire a finalement été retirée. Le sein de la femme a été reconstruit avec des implants.

Cependant, à titre préventif, elle a également voulu faire retirer la glande mammaire de son sein gauche sain. Ensuite, ce sein doit également être reconstruit avec des implants. Compte tenu de son jeune âge, le cancer pourrait revenir à sa poitrine saine. Votre assurance maladie légale devrait couvrir les frais de la procédure. Il n'est pas raisonnable qu'elle doive attendre l'apparition de la maladie, a déclaré la requérante.

Mais la compagnie d'assurance maladie a refusé de payer les frais. La femme ne présente pas les mutations génétiques BRCA 1 ou BRCA 2 associées à un risque plus élevé de cancer du sein. Ce n'est qu'alors que l'ablation de la glande mammaire saine doit être indiquée.

Le tribunal social a également suivi. L'ablation de la glande mammaire saine avec accumulation ultérieure du sein sans mutation génétique existante doit être considérée comme une «nouvelle méthode de traitement». Pour que la compagnie d'assurance maladie puisse payer les frais dans un tel cas, une recommandation du Comité mixte fédéral doit être disponible. Le comité, dans lequel sont représentés les compagnies d'assurance maladie, les médecins et les assurés, n'a pas encore donné une telle recommandation.

Il ne correspond pas non plus à l'état actuel de la science d'effectuer une ablation prophylactique de la glande mammaire avec un risque accru de maladie en raison d'un jeune âge de maladie. Un simple risque de maladie n'a pas de valeur de maladie inhérente et ne met donc pas la vie en danger. La compagnie d'assurance maladie ne devrait donc pas payer pour un traitement approprié. fle / mwo / fle

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