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Verdict: les compagnies d'assurance maladie privées doivent payer pour la chirurgie oculaire au laser

Verdict: les compagnies d'assurance maladie privées doivent payer pour la chirurgie oculaire au laser


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BGH: Les lunettes ne sont que des aides et non un traitement curatif
Les compagnies privées d'assurance maladie doivent payer la chirurgie oculaire au laser si une amétropie affecte clairement la lecture et la conduite. Cela a été décidé par la Cour fédérale de justice (BGH) à Karlsruhe dans un arrêt annoncé la veille le jeudi 30 mars 2017 (numéro de dossier: IV ZR 533/15). Les assureurs ne peuvent pas se référer aux lunettes par la suite car il ne s'agit que d'une aide et non d'un traitement.

Environ 140 000 opérations dites Lasik sont effectuées chaque année en Allemagne - et la tendance est à la hausse. Une vision défectueuse jusqu'à huit dioptries peut être corrigée à l'aide de faisceaux laser.

Dans l'affaire désormais tranchée par le BGH, une femme myope du Bade-Wurtemberg l'avait «laser». Il avait auparavant moins 3,0 et moins 2,75 dioptries. Elle a réclamé le coût du traitement de 3 500 euros à son assurance maladie privée. Ce dernier a refusé.

Les conditions d'assurance correspondent ici aux conditions types des assureurs-maladie privés. «Un événement assuré est le traitement médicalement nécessaire pour une personne assurée en raison d'une maladie ou des conséquences d'un accident», dit-il.

Un expert mandaté par le tribunal de district de Heidelberg a déclaré qu'il n'était pas possible de parler de «maladie» ici. Un certain degré d'amétropie est tout à fait normal à un âge moyen ou avancé. Selon les normes internationales, un état morbide des yeux n'est parlé qu'à partir de moins 6,0 dioptries.

Le tribunal de district et le tribunal de district de Heidelberg ont donc rejeté l'action en justice. Le BGH a maintenant infirmé ces jugements et a donné raison au plaignant.

A titre de justification, les juges de Karlsruhe ont souligné que «la compréhension dans les cercles médicaux» n'est pas ici le critère. Ce qui compte plutôt, c'est "la compréhension d'un assuré moyen".

Cela suppose, cependant, "qu'une vision normale s'accompagne d'une lecture sans problème et d'une participation sûre à la circulation routière". Si ces compétences sont significativement altérées, les assurés supposeraient donc qu'ils sont malades. Selon l'avis d'expert, c'est également le cas ici.

Le BGH a souligné que les assureurs ne pouvaient pas se référer à une Bille ou à des lentilles de contact. Il est courant de porter des aides visuelles. Cependant, ce ne sont pas des traitements curatifs, mais "seulement des aides". Les conditions d'assurance ne faisaient pas dépendre le remboursement des soins médicaux nécessaires de la possibilité pour l'assuré d'utiliser également des aides médicales à la place. mwo / fle

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Commentaires:

  1. Fejin

    Cela n'a aucun sens.

  2. Gara

    Bon article. Merci!

  3. Guzshura

    C'est un mensonge.

  4. Samugul

    Je le prends quand même

  5. Tygorn

    Sujet sans match, c'est très agréable pour moi)))))

  6. Rahul

    Ne fonctionnera pas!



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